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校人事处规定:医疗保险工作
时间: 2012年11月14日

一、教职工医疗保险

1.一般门(急)诊就医、结算程序

教职工到《南开大学职工医疗保险服务手册》规定的社保定点医院就医治疗,划卡交费人民币5500元以下,先联网结算由基本医疗保险负担的医药费,再于双月前十个工作日到商业保险进行二次报销,如遇网络故障或急诊,需教职工全额垫付医药费,再于当年内每月20日—30日上午到医疗保险管理办公室报销;划卡交费人民币5500—10000元部分,需教职工全额垫付医药费,再于双月前十个工作日到商业保险报销。

2.住院人员住院登记、就医与结算程序

教职工持医保卡到医院的医保科办理登记手续,按医保住院后,个人缴纳应由个人负担的医药费,其余医药费由医院和社保结算,出院后,个人自付比例部分再到商业保险进行二次报销。

注意事项:

(1)教职工患病需住院治疗的,必须刷卡结算,不能全额垫付医药费。

(2)住院期间,除个人负担的费用外,其他费用均由定点医院与市医疗保险结算中心结算。

(3)参保教职工遇有下列情况时,必须到南开区社保分中心办理住院待遇资格确认手续,开具《住院待遇资格确认书》:①参保教职工上次住院的费用在医院与社保中心结算前,再次住院或转诊转院的;②医保证、医保卡上姓名、社会保障号等有误的;③医保卡丢失的。

(4)参保教职工上次住院的费用在医院与社保中心结算前,再次住院,到南开社保分中心开具《住院待遇资格确认书》时,除携带上述规定证件外,还需携带上次住院费用的证明。

(5)结算期是指参保教职工住院就医满90天视为一次住院的时间限制。即住院满90天的视为一次住院,超过90天仍需继续住院治疗的,从91天起视为第二次住院,应按第二次住院的规定,再交纳一次起付线以下的费用。

3.门诊特殊病登记报销流程

新确诊的门诊特殊病(以下简称门特)教职工,先到指定医院办理门特登记手续,再到登记的定点医院就医治疗;

门特就医必须划医保卡结算医药费,并保留红联收据,再于双月前十个工作日到商业保险二次报销;如遇网络故障而全额垫付的,再于每月20日—30日上午到医疗保险管理办公室报销。

4.生育登记就医与报销程序

(1)怀孕10周内到生育定点医院进行妊娠检查,生育定点医院开具妊娠诊断证明(妊娠诊断证明盖诊断证明章和生育保险章)。

(2)教职工在开具证明10日内,持医保证、妊娠诊断证明、化验单、生育服务证到南开区社保分中心办理妊娠登记(委托他人代办的,需提供代办人身份证复印件)。

(3)教职工生育时,持医保证、妊娠登记参保人员留存联和生育服务证,到生育定点医院开具住院证和生育住院资格确认书,预交费用后办理住院(若医院不能开具生育住院资格确认书,可在住院3日内委托他人到南开区社保分中心办理)。

(4)教职工办理出院结算手续,携带相关材料到医疗保险管理办公室报销。

5.异地安置和长期驻外地工作人员登记、就医程序

(1)本人到医疗保险管理办公室领取医保异地安置人员登记表,选取当地医保定点三级、二级、一级、专科医院各一所作为本人的定点医院,填写在医保异地安置人员登记表上(加盖各医院证明章),医保异地安置人员登记表由住地医疗保险经办机构盖章。

(2)相关材料提交医疗保险管理办公室完成登记。

退休人员需提交的材料包括:医保异地安置人员登记表,亲属户口证明,本人暂住证、医保证、身份证复印件;

在职驻外地工作人员需提交的材料包括:医保异地安置人员登记表,单位派驻外地工作证明,外地接收单位证明,本人暂住证、医保证、身份证复印件。

(3)本人在当地登记医院住院,就医费用先由个人垫付,出院后向医疗保险管理办公室提供医保异地安置人员登记表、医保证、身份证复印件和报销所需的其它材料,报销费用划入个人银行卡。

二、学生医疗保险

1.门诊医疗保险

学生在保险期间,因疾病在学校医院、派驻医务室或经学校医院、派驻医务室转诊至社保定点医院进行门诊治疗,商业保险就其每人每次实际支出的合理的门诊医疗费用给付疾病门诊医疗保险金。每个保险年度内每人累计疾病门诊医疗理算金额人民币800元以下每次按照55%给付;人民币800元以上的,按照25%给付(另由社保给付30%)。每个保险年度每人疾病门诊医疗最高理算金额为人民币3000元。

2.住院医疗保险

学生在保险期间内因疾病在社保定点医院进行住院治疗,商业保险就其每人每次实际支出的合理的住院医疗费用按照约定比例给付疾病住院医疗保险金。每个保险年度每人疾病住院医疗最高理算金额为人民币180000 元。

3.意外伤残保险

学生在保险期间内因意外伤害导致死亡,商业保险给付最高人民币30000元的意外伤害保险金。因意外伤害导致伤残,商业保险按约定级距给付意外伤害保险金。

4.意外伤害医疗保险

学生在保险期内因意外伤害在校医院或经校医院转诊至社保定点医院进行治疗,商业保险就每人每次实际支出的合理医疗费用按80%给付意外伤害医疗保险金。每个保险年度内每人意外伤害医疗最高理算金额为人民币3000元。

5.学生就医报销注意事项

(1)普通门(急)诊,到校医院就医,说明身份证号码联网结算;需转院就诊的,必需由校医院开具转院证明。

(2)发生意外事故,应在第一时间就医,并拨打保险公司电话进行报案登记。

(3)持《南开大学学生医疗保险服务手册》及相关单据,至医疗保险管理办公室进行报销,留存交行学子卡卡号,理赔款直接划至卡中。

(4)以下几种情况的可以异地报销:回原籍住院、急诊住院、意外住院。